营养支持| 神经外科ERAS流程制定及实践系列之四
加速康复外科（ERAS）与微创外科是引领21世纪现代外科前进的两个重要发展方向。加速康复已经在普通外科等很多学科取得了令人瞩目的效果，但是目前尚无在神经外科应用的报道。唐都医院率先成立神经外科ERAS协作组，严格规范地制定了开颅手术ERAS流程，并积极开展临床实验，取得了患者恢复快、并发症低、住院时间短等显著的效果，我们将对神经外科开颅手术ERAS进行详细的系列报告。欢迎大家关注。
往期回顾
营养支持
加速康复外科（ERAS）概念的提出，使我们对围手术期营养支持和管理也有了新的理解。ERAS营养管理通过优化围手术期的处理措施，减少创伤引起的代谢应激反应，如糖代谢紊乱、胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱等，减少并发症，以达到患者的快速康复，缩短住院时间。在加速康复过程中，营养支持贯穿于围手术期的各个阶段，包括：术前常规进行肠道准备、术前缩短禁食时间、术前口服纯碳水化合物进行代谢准备、术后早期恢复口服饮食等。围手术期营养支持的目的，不再是单纯的维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦体组织，而是维护脏器、组织功能和免疫功能，促进脏器组织的修复，加速患者的康复。目前将营养支持应用于加速康复的多见于普通外科手术，神经外科鲜有报道，然而，神经外科围术期患者却普遍存在饥饿、口渴、恶心呕吐、腹胀等胃肠道症状、营养主观体验差等现象。因此，在神经外科构建围手术期ERAS营养管理模式迫在眉睫。
下面将加速康复神经外科营养管理的措施作以下阐述：
1. 术前营养处理
营养不良是术后并发症发生的独立因素，良好的营养状况在促进快速康复方面具有重要意义。所以，对于手术患者，首先要进行术前营养评估，包括NRS2002营养风险筛查、身体测量分析、主管全面评定（SGA）、实验室检查等。
NRS2002营养风险筛查初筛包括以下四个问题：① BMI<18.5[BMI（体质指数）=体重（kg）/身高（m）2]；②过去三个月有体重下降吗？③患者在过去的1周内有摄食减少吗？④患者有严重疾病吗？任一问题为“是”，即进入总评分，如果所有问题都是“否”，说明营养状况良好，暂不需要营养治疗；总评分包括营养状态受损评分、疾病严重程度评分、年龄评分，评分≧3分表明患者存在营养风险，需要营养治疗，<3分认为暂无营养风险。身体测量分析包括身高、体重、腰围测量、体成分分析、握力测定等。体成分分析能较为精确地测出患者术前身体脂肪、肌肉、水分、矿物质含量及水肿程度等，能够更细致地体现手术对患者身体状况的影响，更精确地体现短期营养状况的变化；握力能反映上肢肌力的变化，间接体现机体营养状况的变化。SGA评估主要包括体重改变、饮食状况、胃肠道症状、活动能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头肌皮褶厚度及有无肿等。实验室检查主要是与营养状况关系比较密切的血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞等指标情况。对术前评估存在营养风险或营养不良的患者在日常饮食的基础上给予肠内营养液，以改善其营养状况。
传统的术前肠道准备措施是术前10~12小时禁食、4小时禁饮，以防止麻醉期间发生呕吐和误吸，但这样会使患者过早进入分解代谢状态，易导致加重术后胰岛素抵抗，不利于术后康复及降低并发症发生率。有研究者形容，隔夜禁食后施行手术，可视为在饥饿条件下进行爬山运动或长跑，对机体是一个很大的消耗，或者说是一种很强的应激，极大地扰乱了机体内稳态。事实上，胃功能正常时，进食固体食物6小时后胃即可排空，而液体则2小时即可排空。所以，在我们的ERAS方案中，术前6小时禁食固体食物，如果患者无糖尿病史，术前2～3小时给予400ml含12.5%纯碳水化合物的饮品，这样可以缓解饥饿、口渴、焦虑情绪，缓解高分解代谢，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率，减少术后氮和蛋白质损失、维持肌力，加速患者康复。
2. 术后营养支持
早期进食，不仅是单纯的经肠补充营养，更重要的是可以维护肠黏膜正常功能。肠黏膜细胞的生长、增殖与修复所需的营养物质直接来自与黏膜相接触的食糜。同时，肠黏膜耐受缺血的能力极差，极易出现缺血．再灌注损伤。因此，要求及早进行肠内灌食。早期进食除能给予修复物质外，也促进了肠蠕动，门静脉循环。进一步的实验研究证实，肠内营养更可促进肠黏膜细胞生长因子的产生和碱性磷酸酶的活性，增强肠道黏膜的修复，改善免疫功能，并且也有助于肠道调整菌群，减少菌群紊乱而加重肠道细菌易位。
因此，术后我们不再等待患者肠蠕动恢复后才开始进食，而是尽早开始正常食物摄入或肠内营养。一般，术后4小时患者清醒后就开始饮水，术后6~12小时开始进流食，一般术后6~24小时给予肠内营养液250ml，并开始进食其他流食，术后12~48小时给予肠内营养液500ml，增加软食，术后48小时基本恢复正常饮食。如果术后三天患者未恢复正常饮食，可继续服用肠内营养液以增加摄入量。此外，早期下床活动亦可促进机体合成代谢，有助于营养物质的消化吸收，促进患者快速康复。
3. 恶心呕吐与ERAS营养管理
恶心呕吐是神经外科术后常见症状，其主要原因来自于颅内压的变化和麻醉药物的残留效应等。术后发生恶心呕吐会影响ERAS营养管理中的患者早期进食，而饥饿则有可能进一步加重恶心呕吐的发生，所以我们术前术后均会对患者的呕吐发生风险及状况加以评估（具体见其他相关章节），术中及术后给予相应的干预措施预防和控制呕吐的发生，以帮助患者术后早进食并尽快恢复正常饮食。因此，恶心呕吐评估干预与营养管理是ERAS患者管理流程中不可或缺且相辅相成的两项重要内容。
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